Admisión de Adultos (Español) ID del Participante:*Instrucciones: Por favor, marque su respuesta a las siguientes preguntas acerca de si mismo. Sus respuestas se mantendrán confidencial. Si usted tiene algunas preguntas, por favor notifique el personal del programa.1. ¿Cuál es su sexo?* Femenino Masculino 2. ¿Cuál es su edad (en años)?*3. ¿Cuál es su estado civil actual?* Soltero Relación Comprometida (No Casado) Casado 4. ¿Alguna vez ha estado separado?* Sí No 5. ¿Alguna vez ha estado divorciado?* Sí No 6. ¿Alguna vez ha estado enviudado?* Sí No 7. ¿Usted es de etnicidad Hispana, Latina, o Española?* Sí No 8. ¿Cuál es su raza?* Afroamericano / Negro Asiático Americano / Asiático Bi-racial Europeo Americano / Blanco Hawaiano Nativo / Isleño del pacífico Indio Americano o Nativo de Alaska Otros – Por favor, enumere abajo: Otros:9. ¿Cuál es el nivel educativo más alto que usted ha alcanzado?* No terminó la escuela secundaria Diploma de escuela secundaria / GED Escuela de comercio I certificado técnico Grado de asociado Licenciatura El título de máster / Grado avanzado 10. ¿Cuál es su estado actual del trabajo?* Empleo tiempo completo (35 o más horas a la semana) Empleo tiempo parcial (1-34 horas a la semana) Empleado, pero el número de horas cambia semana a semana Empleo temporal, ocasional, o estacional o trabajos ocasionales para pago No empleado actualmente 11. Sí NO está empleado actualmente, está: Activamente buscando trabajo Retirado Discapacitado NO activamente buscando tra 12. ¿Cuál es su ingreso actual mensualmente?* Nada, no estoy empleado $100 – $799 $800 – $1,599 $1,600 – $2,499 $2,500 – $3,299 $3,300 – $4,099 $4,100-$4,999 $5,000 o más 13. ¿Está encarcelado actualmente (en la cárcel)?* Sí No 14. ¿Cuántos hijos tiene usted? Marque todo lo que corresponda.¿Sus hijos biológicos?¿Sus hijastros?¿Sus nietos?¿Sus niños adoptivos?¿Sus niños adoptados?15. ¿Cuántos de estos niños tienen necesidades especiales?¿Cuáles son las necesidades especiales? Marque todo lo que corresponda.ADD/ADHDAfasia / DisfasiaApraxia / DispraxiaProcesamiento AuditivoAutismo / AspergersFibrosis QuísticaParálisis CerebralRetraso del desarrolloSíndrome de DownsDislexiaTrastornos Emocionales / de ConductaSíndrome de Alcoholismo Fetal"X" FrágilDiscapacidad AuditivaDiscapacidades de AprendizajeDiscapacidad IntelectualDiscapacidades NeurológicasTrastorno de ConvulsionesGrupos de ApoyoDiscapacidad VisualOtros – Por favor, enumere abajo:Otros:CAPTCHA Δ
